지역혁신 선도기업 유효기간 연장신청서
업체명						설립일
대표자						생년월일
사업자등록번호						법인등록번호
업종						주생산품
주소	본사		(우)
	공장		(우)
	연구소		(우)
재무	자산총계		백만원			연구개발비			백만원
	영업이익		백만원			당기순이익			백만원
상장현황			비상장[ ] 코스닥[ ] 코스피[ ] 코넥스[ ]
인력기준(개별기준)			상시종업원수 ( )명 연구개발인력수 ( )명
주요고객사
총괄책임자			성명					부서명
			연락처	직장전화				직위
				휴대전화				전자우편
실무책임자			성명					부서명
			연락처	직장전화				직위
				휴대전화				전자우편
소재지
【 선도기업 기본요건 명세 】 (단위: 백만원, 건, %)
요건	최근 3개년 평균 매출액
	최근 3개년 평균 고용증가율
	최근 3개년 평균 매출액 대비 수출비중
	최근 3개년 평균 매출액 대비 R&D투자비중
	최근 3년 특허 출원 및 등록수
	최근 5개년 평균 매출액 증가율
	신규고용인원 전년도 지역청년인재 비율
	기업부설연구소 지역내 보유
관련 법령 및 규정과 모든 의무사항을 준수하면서 ｢지역혁신 선도기업｣ 유효기간 연장을 신청하고자 다음과 같이 제출합니다. 아울러, 심의과정에서 필요시 정보 조회에 동의하며, 이 신청서에 기재된 내용이 사실임을 확인합니다. 만약 사실이 아닌 경우 지역혁신 선도기업 선정 취소 등의 불이익도 감수하겠습니다.
년 월 일
신청기업 (서명 또는 인)
ㅇㅇㅇㅇ시·도지사 귀하
첨부서류		1. 지역혁신 선도기업 연장신청 기업현황 2. 지역혁신 선도기업 협업사업 실적 및 계획 3. 「주식회사의 외부감사에 관한 법률」 제8조에 따른 외부 감사 대상 법인은 감사보고서, 그 밖의 신청인은 「상법」 제447조에 따른 재무제표

[첨부서류 1] 지역혁신 선도기업 유효기간 연장신청 기업현황

[제출 시 삭제] ※ <지역혁신 선도기업 연장신청 기업현황>의 서식은 각 항목에서 요구하는 정보를 포함하여 사업의 특성에 따라 항목을 추가하거나 항목의 순서와 구성을 변경하는 등 서식을 수정하여 사용하거나 별도의 첨부자료 활용이 가능합니다.

1. 기업현황

1) 기업규모

(단위 : 백만원, 백만불, 명)
항목		2021년	2022년	2023년	성장률* (CAGR,%)
매출액
총자산
영업이익
자본금
상시 종업원수
수출액	직접
	간접
	합계
매출 대비 수출비율(%)
* 3년간 CAGR : {(2023년도 000/2021년도 000)^(1/2)-1} x 100

2) 연구개발

(1) 연구개발 인력 현황

(단위 : 명, %)
항목	2021년	2022년	2023년
상시 근로자수(A) *연구개발인력 제외
연구개발인력(B)*
상시 종업원수(A+B)
연구개발인력비중(B/(A+B))

(2) 연구개발 투자 현황

(단위 : 백만원, %)
항목	2021년	2022년	2023년
매출액(A)
연구개발투자액(B)
연구개발투자비율(B/A)

(3) 연구개발 역량 현황

		2021년	2022년	2023년	계
국내출원(건)
국내등록(건)
해외출원 (건)	미국
	일본 등 아시아
	유럽(EU)
	기타
해외등록 (건)	미국
	일본 등 아시아
	유럽(EU)
	기타

(해당사항 V 표기)
연구개발전담부서	기업부설연구소	일반연구소	해당없음

3) 기업 연혁 및 지역사회 공헌도

(1) 기업 연혁

연도	내용	비고

(2) 기업의 지역사회 공헌실적(해당 시 작성합니다)

연도	내용	비고

4) 대표이사 및 과제총괄책임자

(1) 대표이사 정보

대표이사
성명			생년월일
전화번호(내선)			전화번호(휴대폰)
이메일
학력
주요경력	사회경력
	포상 및 사회공헌

(2) 총괄책임자 정보

총괄책임자
성명		생년월일
소속		직위
전화번호(내선)		전화번호(휴대폰)
이메일
학력
주요업적	관련내용		수행년도		지원기관

2. 기술개발 현황

1) 핵심기술 보유현황

2) 기술확보 전략 또는 확보계획

3) 기술확보 추진방법 및 추진체계

3. 수출 현황

1) 주요 고객 현황

< 거래처, 수요처 현황(예) >

구분	주요고객 구분	총 매출 비중(%)			납품(판매) 제품
		’21	’22	’23
국내기업	○○○ 사				○○제품, ○○제품
	○○○ 사
	기 타
	소 계
해외기업	○○○ 사
	○○○ 사
	기 타
	소 계

< 국가별 수출현황 >

(단위 : 백만원)

구분		2021년		2022년		2023년		연평균 증가율(3년)
		직접	간접	직접	간접	직접	간접
수출액
국가 (지역)별 수출액	A국가
	B국가
	C국가
	기타

2) 수출 확대 전략 또는 확대 계획

(1) 매출 및 수출 확대 목표

(2) 필요역량(현지화, 정보, 조직, 네트워크 등) 확보를 위한 기업 노력 계획

4. 협업 현황

1) 과거 협업 사례(컨소시엄 형태)

협업명(연구개발과제명)	지원기관	과제기간	총연구개발비	협업내용(사업내용)
			억원
	주관기관	참여기관		성과

2) 협업사업 (지원)필요성

[첨부서류 2] 지역혁신 선도기업 협업사업 실적 및 계획

사 업 명
업 체 명
대표자명
협업유형	R&D중심형[ ], 생산중심형[ ], 마케팅중심형[ ], 지식서비스중심형[ ]

1. 협업 추진체계

1) 추진체계도

2) 네트워크 운영 방식

3) 협업기업 역량

(단위 : 백만원, 명, 백만원)
협업기업(관)	협업분야	협업자원 (설비, 기술, 지식, 기능·····)	지역	매출	고용	업종(한국표준산업분류코드 5자리)

※ 협업기업(관)별 매출 및 고용 정보는 ’23년말 기준 작성

2. 협업 진행방식 및 실적

1) 협업형태

2) 협업분야별 역할분담

협업분야	협업기업(관)	역 할(예)
		연계기술	설비투자	협업기업의 사업화 방향
개발
생산
판매

3) 협업추진 실적

※ 협업사업 제안서 상 추진목표 및 목표 제품, 달성하고자 하는 기술개발 수준, 사업화 성과 등 협업기업과의 과제 수행을 통한 추진실적이 드러나도록 기재

3. 시장진입 전략

1) 전략산업 시장 수요(성장성)

2) 유망품목 시장 수요(성장성)

3) 기존제품 동향

4) 경쟁 사업자, 기존 사업분야 등과 비교‧차이점

5) 지식재산권, 표준화 및 인증기준 현황

4. 동반성장을 위한 방법

1) 전‧후방 산업(기업)간 생태계 조성 및 활성화 추진 방안

사업명
전방산업	개발	· ·
	생산	·
	판매	· ·
후방산업		· ·

2) 협업 분야별 성장 전략

5. 협업 전‧후 비교

1) (예상)수요 창출 규모

(단위 : 억원)
사업화 성과	세부 성과지표(예)	협업실적			협업계획
		1차년	2차년	3차년	4차년	5차년	6차년
선도기업 및 협업기업 총 매출액	(예상)총매출액(A)
사업화 성과 (연구개발성과 포함)	(예상)사업화 매출액(B)
	연구개발결과물 제품 점유비율 (C) (C=B/A)
협업기업 추가 수익원	협업기업의 (예상) 매출

2) 개별성장과 협업 구성 성장 비교

항 목	협업 전	협업 후
사업화 관점
기술개발 관점

3) 협업 주체별 전/후비교

기업명	협업 전	협업 후

6. 기대(예상) 효과

1) 전략산업 기대효과(사업화 및 제품개발 기여)

2) 지역경제 파급효과

3) 신규시장 진출효과