TIPA ValueUP(12기) 참가신청서
신청기업 정보	기업명									설립연월일
	사업형태	□ 개인 □ 법인								업력		년 개월
	사업자등록번호									법인등록번호
	주생산품목									업종
	회사 대표번호									상시종업원
	주소지
	홈페이지주소
대표자 정보	대표자명				휴대전화					전자우편
담당자 정보	담당자명				휴대전화					전자우편
신청기업 세부정보	투자희망규모	□ Pre A ※ 1억 원 내 소액투자				□ 시리즈 A ※ 2~10억 원 미만 사업화 목적						□ 시리즈 B 이상 ※ 10억 원 이상 미래성장성 투자
	기투자유치현황	유치금액	백만원						유치경로		※ 엔젤/AC/VC/기관투자 등 필수기재
	산업분야	□ 4차 산업혁명 분야 □ 바이오 / 헬스케어 □ 제조 / 소재·부품·장비 분야 □ AI / IT / 플랫폼 / 핀테크 □ 게임 / 콘텐츠 / AR / VR □ 해양 □ 에너지 / 화학 □ 친환경 분야 □ 기타 ※ 핵심기술 및 서비스에 가장 적합한 산업분야를 선택(중복선택 가능)
	기타 해당사항	□ 우수연구개발 혁신제품 지정기업(선택 시 인증번호 필수 기재) (인증번호 : 제0000-000호) □ 해당없음
	주요제품/ 서비스명	※ 한문장으로 표현
	IR핵심 요약정보	※ (필수사항) 핵심인력 경쟁력, 제품(서비스) 차별성, 비즈니스 모델 지속성, 시장조사 분석, Valuation과 투자수익성, 제품 및 비즈니스 모델의 사회적 가치 ※ 본 내용 입력을 포함하여 신청서는 1쪽 내로 입력 요망
수행 과제번호	S0000000 ※ 중소기업기술정보진흥원에서 지원한 기술개발과제만 해당 ※ 최근 5년 이내(‘18년 1월.~ 현재)에 ‘성공(완료)'판정을 받은 과제 또는 접수마감일까지 ’진행중‘인 과제(개발기간 진행 중이거나 개발기간 종료되었어도 최종평가 종합판정 받지 않은 과제)
중소기업 투자유치 역량강화를 위한 TIPA ValueUP 프로그램을 신청합니다. 또한 본 신청서를 포함한 신청내용에 중복지원, 허위사실이 있을 경우 지원취소 등의 조치에 동의합니다.
2023년 월 일
대 표 자								(인)
중소기업기술정보진흥원장				귀하

개인정보의 수집, 이용 동의서

“개인정보보호법”에 의거 당사가 개인의 정보를 수집하거나 이용하기 위해서는 본인의 동의를 얻어야 합니다.

I. 개인정보의 수집‧이용 목적

처리한 개인정보는 사업성 평가 이외의 용도로는 이용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 예정입니다.

① 개인정보 수집, 이용목적 : TIPA ValueUP 프로그램 운영

② 수집항목 : 성명(법인명), 사업자등록번호, 주소, 메일계정, 전화번호, 휴대폰번호 등

Ⅱ. 개인정보의 처리 및 보유 기간

① 중소기업기술정보진흥원과 와이앤아처주식회사는 정보주체로부터 개인정보 수집 시에 동의 받은 개인정보 보유․이용기간 내에서 개인정보를 처리, 보유합니다.

② TIPA ValueUP 프로그램 지원을 위해 개인정보 처리 및 보유기간은 준영구로 합니다.

Ⅲ. 정보주체의 권리․의무 및 그 행사방법

① 정보주체는 중소기업기술정보진흥원과 와이앤아처주식회사에 대해 언제든지 다음 각 호의 개인정보보호 관련 권리를 행사 할 수 있습니다.

1. 개인정보의 열람요구

2. 개인정보에 오류 등이 있을 경우 정정 요구

3. 개인정보의 삭제요구

4. 개인정보의 처리정지 요구

② 제1항에 따른 권리행사는 중소기업기술정보진흥원과 와이앤아처주식회사에 서면, 전화, 전자우편, 모사전송(FAX) 등을 통하여 하실 수 있으며, 중소기업기술정보진흥원과 와이앤아처주식회사는 이에 대해 지체 없이 조치하겠습니다.

③ 제1항에 따른 권리행사는 정보주체의 법정대리인이나 등 대리인을 통한 요청 등으로 하실 수 있습니다.

Ⅳ. 개인정보의 파기

① 중소기업기술정보진흥원, 와이앤아처주식회사는 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

Ⅴ. 귀하는 개인정보의 수집 및 이용에 거부할 권리가 있습니다. 다만 제공되는 개인정보는 TIPA ValueUP 프로그램 운영에 사용되므로 거부에 따른 불이익이 있을 수 있습니다.

상기의 고지사항을 숙지하였고 개인정보의 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

2023년     월     일

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	담 당 자 :	(인)